Association des vaisseaux hépatiques

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Page mise à jour le 27 décembre 2016

CONSEILS

De nombreux patients atteints de maladie hĂ©patique nĂ©cessitent la mise en place de TIPS. Beaucoup d’entre nous se demandent Ă©galement ce que cette intervention couvre.
L’AMVF a donc dĂ©cidĂ© de porter Ă  votre connaissance les informations essentielles Ă  la comprĂ©hension de ce traitement.
A notre demande, notre conseil scientifique, prĂ©sidĂ© par le PR. Dominique VALLA adaptĂ© au syndrome de Budd-Chiari, le document d’information gĂ©nĂ©rale sur les TIPS Ă©laborĂ© par le Dr. J.M. Perarnau (CHRU de TOURS).

L'Ă©quipe de l'AMVF

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CONSEILS

CELLULE PORTO-INTRAHÉPATIQUE SHUNT
INFORMATION PATIENT
avec une maladie hépatique vasculaire

Pour comprendre le traitement que nous vous proposerons, il est nécessaire de connaßtre les mécanismes qui produisent les complications de votre maladie.

Le sang du gros intestin, de l'intestin grĂȘle, de l'estomac et de la rate est acheminĂ© vers le foie par l'intermĂ©diaire d'un ensemble de veines appelĂ© systĂšme porte. Ce systĂšme se termine par une grande veine appelĂ©e veine porte.

– La veine porte pĂ©nĂštre dans le foie en se divisant en deux branches droite et gauche, puis en plusieurs branches permettant au sang d'ĂȘtre transportĂ© vers les cellules du foie pour une nouvelle conception.

– En aval de ces cellules, de multiples branches rĂ©cupĂšrent le sang pour conduire Ă  d'autres veines appelĂ©es veines hĂ©patiques qui ramĂšnent le sang Ă  la veine cave, au cƓur et Ă  la circulation gĂ©nĂ©rale.

En raison de l'obstruction des veines hĂ©patiques, le sang a beaucoup de difficultĂ©s Ă  traverser le foie. Le sang reste propulsĂ© par le cƓur et les artĂšres dans les veines abdominales. En consĂ©quence, la pression dans la veine porte et ses branches augmente. Cette augmentation de pression s'appelle l'hypertension portale.

C'est cette augmentation de pression qui est responsable des complications que vous avez pu subir.

Pour aller plus loin dans la vascularisation de notre foie …

  • Quelles sont les complications?

Il pourrait ĂȘtre :

– hĂ©morragies digestives : En raison de l'augmentation de la pression dans le systĂšme, des connexions sont formĂ©es avec les autres systĂšmes veineux restĂ©s Ă  une pression normale: celle de la veine cave supĂ©rieure ramenant le sang de la partie supĂ©rieure du corps et celle de la veine cave infĂ©rieure. , apportant le sang de la partie infĂ©rieure du corps. Ces connexions se forment surtout dans les veines de l'estomac et de l'Ɠsophage. Ces veines se dilatent et forment des varices similaires Ă  celles des veines des jambes dont souffrent beaucoup de gens. Ces varices de l'estomac ou de l'Ɠsophage peuvent se fissurer lorsque la pression est Ă©levĂ©e et peuvent ĂȘtre responsables de saignements gastro-intestinaux parfois graves. Les traitements habituels des varices de l'Ɠsophage sont de deux types: les bĂȘta-bloquants qui rĂ©duisent la pression dans les varices et la ligature des varices par endoscopie. Cependant, l’échec des mĂ©dicaments bĂȘta-bloquants et / ou des ligatures peut conduire Ă  proposer un TIPS.

– d'ascite : Les veines ne ressemblent pas aux tuyaux de jardin mais elles sont poreuses. À mesure que la pression augmente dans les veines du foie ou de l'abdomen, les cellules sanguines restent emprisonnĂ©es dans les veines; d'autre part, le liquide du sang peut transpirer Ă  travers les parois des petits vaisseaux sanguins et s'accumuler dans l'abdomen qui se gonflera ensuite avec de l'eau: il s'agit d'ascite.

Comme nous venons de le voir, la cause de ces deux complications est pour la plupart la trop grande pression qui rĂšgne dans le systĂšme de porte et le foie.

Nous proposons de traiter radicalement cette augmentation de la pression portail par la réalisation d'une dérivation qui mettra en communication directe la veine porte qui entre dans le foie et la veine cave inférieure qui draine le sang du foie. Cette dérivation permettra au sang de contourner librement l'obstacle représenté par l'obstruction des veines hépatiques.

À cette fin, une intervention radiologique (non chirurgicale) a Ă©tĂ© dĂ©veloppĂ©e. Il est appelĂ© shunt intrahĂ©patique porthocellulaire, ou TIPS, acronyme de son nom anglais (transjugulaire intrahĂ©patique portosystĂ©mique).

Cette technique a Ă©tĂ© mise au point en Europe grĂące Ă  la collaboration de deux centres, le centre hospitalier universitaire de Fribourg (professeur RÖSSLE) et le centre hospitalier C.H.R. de Metz (Dr. PERARNAU actuellement Ă  l'HĂŽpital Universitaire de Tours).

  • Technique: comment ça va?

La pose d'un TIPS se fait sous anesthésie générale en salle de radiologie vasculaire. Un tube d'environ trois millimÚtres de diamÚtre est inséré dans la veine jugulaire droite au niveau du cou.
– À l'intĂ©rieur de ce tube muni d'une valve, un autre tube plus long est glissĂ© vers la veine cave infĂ©rieure, au niveau du contact des veines hĂ©patiques (obstruĂ©es par le syndrome de Budd-Chiari).
– A travers ce tube, une longue aiguille est introduite. GrĂące Ă  une Ă©chographie, l’opĂ©rateur peut mordre la veine porte, au niveau d’une de ces branches Ă  l’intĂ©rieur du foie.
– Une fois que la ponction de cette branche de la veine porte est rĂ©ussie, un fil est insĂ©rĂ© dans la veine porte. Il servira de guide.
– La radiographie avec injection d'iode permet de voir la veine porte. Des mesures de pression dans la veine porte et dans la veine cave sont effectuĂ©es.
– Ensuite, un ballon de 7 mm est utilisĂ© pour dilater le trajet de l'aiguille dans le foie entre la veine cave et la branche de la veine porte qui a Ă©tĂ© perforĂ©e. Ce chemin est ensuite associĂ© Ă  des prothĂšses tubulaires en treillis mĂ©tallique ou non en tĂ©flon appelĂ© STENT qui empĂȘchent le tunnel crĂ©Ă© par le ballon dans le foie de ne pas s'effondrer Ă  long terme. Cette nouvelle ligne sanguine corrige l'excĂšs de pression portale. Cette correction est vĂ©rifiĂ©e par une nouvelle mesure de pression.
– Le diamĂštre du STENT est adaptĂ© pour que la pression dans la veine porte dĂ©passe la pression dans la veine cave de moins de 10 mm de mercure.
Pendant la procĂ©dure, un antibiotique est administrĂ© pour Ă©viter tout risque d’infection. Un mĂ©dicament qui inhibe la coagulation du sang (HEPARIN) est Ă©galement injectĂ© au cours de la procĂ©dure afin d’éviter tout risque de formation de caillots dans le STENT qui vient d’ĂȘtre insĂ©rĂ© dans le foie.
– Enfin, un mĂ©dicament Ă  uriner (LASILIX) est frĂ©quemment utilisĂ© pour diminuer dans les veines et le cƓur la pression pouvant augmenter aprĂšs l’ouverture du TIPS: en effet, l’ouverture du TIPS ramĂšnera dans la circulation gĂ©nĂ©rale tout le sang coincĂ© sous le foie.

C'est Ă©galement la raison pour laquelle, lors des examens prĂ©paratoires, nous examinons attentivement votre cƓur (Ă©chocardiogramme, Ă©lectrocardiogramme), vos capacitĂ©s de coagulation (analyses de sang) et la situation locale (Ă©chographie-Doppler: mesure du dĂ©bit sanguin dans les vaisseaux par une mĂ©thode Ă  ultrasons). Toutes ces mesures nĂ©cessitent environ 48 heures d’hospitalisation avant la procĂ©dure. Pendant ces 48 heures, vous rencontrerez Ă©galement un mĂ©decin anesthĂ©siste qui s'assurera que l'anesthĂ©sie est possible.

AprĂšs la procĂ©dure, vous pouvez ĂȘtre conduit Ă  l'unitĂ© de soins intensifs pour ĂȘtre surveillĂ©. Un appareil mesurera rĂ©guliĂšrement votre pouls, votre tension artĂ©rielle, l'oxygĂšne dans votre sang et la quantitĂ© d'urine Ă©mise. Vous recevrez de l'eau et des mĂ©dicaments (anticoagulants, antibiotiques) par perfusion d'une veine du bras.

Une échographie Doppler sera réalisée dans les jours suivant le TIPS pour évaluer son fonctionnement. Votre sortie sera possible si, aprÚs quelques jours, les résultats sont satisfaisants. Un suivi sera effectué tous les trois mois pendant les deux premiÚres années, puis tous les six mois par la suite.

En cas de dysfonctionnement du TIPS constatĂ© lors d'une de ces vĂ©rifications une procĂ©dure d'expansion peut ĂȘtre dĂ©cidĂ©. Ce geste simple n'a jamais causĂ© de complication. Il nĂ©cessite une anesthĂ©sie d’un quart d’heure Ă  une demi-heure au cours de laquelle on rĂ©alise soit une simple redilatation au ballon de votre TIPS, soit l’installation d’une nouvelle prothĂšse. Dans ce cas, la supervision Ă  l'hĂŽpital est beaucoup plus courte que pendant la procĂ©dure initiale.

  • Quelles sont les complications possibles de ce geste?

Il est nécessaire de distinguer les complications pouvant survenir lors de l'action ou immédiatement aprÚs, les complications à long terme.

COMPLICATIONS AU COURS D'UN GESTE:

Les complications de la méthode sont rares dans une équipe avec une grande expérience. Cependant cela peut arriver:

Comme vous le savez, nous passons par la veine jugulaire droite pour atteindre les veines du foie. La ponction de cette veine peut ĂȘtre une source de complications telles qu'un hĂ©matome plus ou moins important ou la ponction accidentelle de l'artĂšre carotide qui vient ensuite et dans ce cas l'hĂ©matome peut ĂȘtre plus important ou justifier un geste chirurgical pour fermer le point d'entrĂ©e.
– L’impossibilitĂ© d’atteindre une branche de la veine porte ou de la pĂ©nĂ©trer avec l’aiguille menant Ă  l’échec de la procĂ©dure.
– Obstruction immĂ©diate ou rapide du caillot dans la voie (tunnel) crĂ©Ă©e dans le foie. Il est gĂ©nĂ©ralement reconnu par le contrĂŽle du lendemain et traitĂ© immĂ©diatement par une manƓuvre de dilatation ou par dissolution du caillot avec un mĂ©dicament appelĂ© thrombolytique.
– Un hĂ©matome dans le foie lorsque la ponction par l'aiguille lors de la crĂ©ation du chemin rencontre une petite artĂšre.
– Enfin, au cours de la procĂ©dure, une voie biliaire peut ĂȘtre touchĂ©e ou mise en communication avec un vaisseau sanguin, ce qui a pour effet de crĂ©er une hĂ©mobilie (sang dans la bile). Cette hĂ©mobilie est gĂ©nĂ©ralement sans consĂ©quence mais elle peut expliquer un Ă©pisode de jaunisse, de douleur du cĂŽtĂ© droit. En gĂ©nĂ©ral, elle s'arrange aprĂšs l'arrĂȘt des mĂ©dicaments pour fluidifier le sang.
Une ablation des canaux biliaires par endoscopie de l'estomac et du duodĂ©num (oĂč le canal biliaire est impliquĂ©) est parfois nĂ©cessaire, mais parfois cette complication peut conduire Ă  une rĂ©paration radiologique ou Ă  une intervention chirurgicale.
– Une autre complication peut ĂȘtre l'apparition immĂ©diate d'une insuffisance hĂ©patique aiguĂ« heureusement rare (0,5%) pouvant nĂ©cessiter la fermeture du shunt. (Centre de rĂ©fĂ©rence source)

Dans tous les cas de complication, vous serez informé de la nature de la complication, de ses conséquences et de la réalisation éventuelle d'actions complémentaires.

Complications Ă  plus long terme

Ils peuvent ĂȘtre:

– L'obstruction des CONSEILS: pour des raisons qui nous Ă©chappent souvent, un rĂ©trĂ©cissement peut se produire Ă  n’importe quel niveau de TIPS. Son fonctionnement est Ă©videmment perturbĂ©, mais une Ă©chographie ou une mesure de la pression artĂ©rielle dans le systĂšme TIPS est gĂ©nĂ©ralement visible avant le retour des symptĂŽmes.

Cette anomalie est détectée par des échographies réguliÚres et peut entraßner un retrait suffisamment important lors du choix d'une procédure d'expansion (voir ci-dessus).

Encéphalopathie hépatique. Il résulte de la non absorption par le foie des substances produites par l'intestin (en particulier l'ammoniac) en raison de la présence de TIPS. En conséquence, des substances qui, normalement, n'atteignent que de trÚs petites quantités jusqu'au cerveau, arrivent en quantité substantielle. Pour des raisons qui nous échappent, et de maniÚre imprévisible, certaines personnes ne supportent pas la quantité accrue de ces substances. Des troubles peuvent alors apparaßtre. Ils sont au début de simples trous de mémoire, de difficultés à s'endormir accompagnées de somnolence pendant la journée, d'un renversement du rythme du sommeil, ainsi que de tremblements. Lorsque ces troubles sont plus graves, ils consistent en une difficulté à reconnaßtre la date ou le lieu. Lorsque ces troubles sont encore plus graves, un sommeil excessif ou un sommeil profond anormal (coma) peut survenir.

À la fin de ces Ă©pisodes, le fonctionnement du cerveau devient complĂštement normal car le cerveau n'est pas blessĂ©. Les Ă©pisodes aigus, c’est-Ă -dire d’une durĂ©e de 24 Ă  48 heures, peuvent ĂȘtre observĂ©s principalement au cours de la premiĂšre annĂ©e aprĂšs l’application de TIPS. Ce n'est que chez environ 8% des patients que ce type d'Ă©vĂ©nement peut devenir chronique et nous inciter Ă  proposer soit de rĂ©duire le nombre de TIPS, soit de l'obstruer de maniĂšre permanente.

Source: Centre de référence pour les maladies des vaisseaux hépatiques.

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N'hésitez pas à demander à votre médecin, il est là pour répondre à toutes vos questions.


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